No existe el crimen perfecto sino malos investigadores, no te conviertas en uno de ellos y unete a nosotros en la lucha contra el crimen.... Que no quede ningun caso impune.

miércoles, 6 de julio de 2011

La autopsia, medicina legal


      Es el examen externo e interno del cadáver, efectuado por el médico. Etimológicamente, la palabra deriva de los términos griegos autos, que significa uno mismo o por sí mismo, y opsis: vista, observar o mirar. Como sinónimos se utilizan necropsia (necros, muerte) y tanatopsia (tanatos, muerte).

ANTECEDENTES HISTÓRICOS  

El antecedente más antiguo de la práctica de autopsias data de 1286, cuando un médico abrió numerosos cadáveres en busca de la causa de una epidemia de peste, en Cremona, Italia.

Durante el siglo XIV, un médico holandés escribió que el Papa había ordenado abrir cadáveres con similar propósito, en Avignon. Otros datos testimonian la práctica de autopsias en Bologna, en la primera mitad del siglo XIV.

El médico florentino Antonio Benivieni (1440-1502) parece haber sido el primer facultativo que solicitó permiso de los familiares para examinar cadáveres.

Al finalizar la Edad Media, se hacían notables progresos en autopsias medicolegales, al punto que la Facultad de Medicina de Montpellier estaba autorizada para llevar a cabo necropsias.

En América, la primera autopsia se realizó en la isla La Española, el 18 de julio de 1533.

Se trataba de dos gemelas siamesas unidas por la región del ombligo, que murieron a los ochos días de nacidas. El clérigo solicitó el examen para definir si había una o dos almas; el cirujano Juan Camacho lo practicó, y al parecer resolvió el problema espiritual, aunque la causa de la muerte siguió siendo desconocida.

En la Unión Soviética, durante la época del zar Pedro el Grande, durante el último decenio del siglo XvIII se estableció la obligatoriedad de la autopsia en casos de muerte violenta.

Por su parte, Rokitansky (1804-1878) en Viena, y Virchow (1821-1902) en Berlín, llevaron la autopsia y la anatomía patológica a su nivel moderno de desarrollo.

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

La autopsia medicolegal se caracteriza por sus objetivos y por los procedimientos que se aplican para cumplirlos. Sus objetivos son:

a) Determinar la causa del deceso.
b) Ayudar a establecer la forma de muerte.
c) Colaborar en la determinación de la  hora de la muerte.
d) Ayudar a establecer la identidad del difunto.
Para alcanzar dichos objetivos conviene, antes de efectuar la autopsia, proceder a la investigación en la escena de la muerte y a la inspección minuciosa de las ropas del ca­dáver, y complementarlas con estudios cri­minalístico, serológico, biológico y toxico­lógico.

DIFERENCIA CON LA AUTOPSIA HOSPITALARIA

En ésta interesa fundamentalmente acla­rar la causa de la muerte y la correlación con los diagnósticos clínicos y el tratamiento ins­tituido. Con cierta frecuencia se restringe al examen de las vísceras, ante las presiones para que el cadáver sea entregado a los familiares sin mayor demora.

INDICACIONES DE LA AUTOPSIA MÉDICOLEGAL

Los casos en que es necesario practicarla pueden agruparse del siguiente modo:
Muertes violentas. Estas son: a) homici­dios; b) suicidios, y c) accidentes (domésti­cos, de tránsito y de trabajo).

Muertes no violentas. Se agrupan en: a) muertes súbitas; b) muertes de personas que no recibieron atención médica adecuada (aten­ción única menor de 24 horas), y c) muertes de personas enfermas que recibieron la aten­ción médica adecuada, pero que ocurren en condiciones sospechosas.

Muertes misceláneas. Son las siguientes: a) muertes de madres con abortos sospechosos de haber sido provocados; b) productos de abortos sospechosos; c) víctimas de infantici­dio; d) muerte de personas detenidas en cen­tros de corrección, policiales o prisiones; e) muerte de personas que mantenían litigio por riesgos del trabajo, y f) cadáver sin identi­ficar.

INFORMACIÓN PARA EL MÉDICO FORENSE

En aquellos casos en que no hubo investi­gación en la escena de la muerte, el médico
forense debe informarse de los antecedentes de la víctima y de las circunstancias en que ocurrió el deceso. Estos datos permitirán orientar la autopsia hacia la búsqueda de de­terminados signos, y las muestras de labora­torio hacia determinados análisis.

OPERACIONES PRELIMINARES DE LA AUTOPSIA

Antes de realizar la autopsia conviene cum­plir los siguientes pasos previos.

1. Fotografía. De restos cadavéricos en las condiciones en que se han recibido, especial­mente cuando se trata de casos de:

a) Atrición.
b) Descuartizamiento.
c) Carbonización.
d) Antropofagia cadavérica.
e) Putrefacción avanzada.
f)Cadáver no identificado.


2. Recolección de indicios. Pelos, fibras, vidrios, escamas de pintura, etc., en recipien­tes separados, debidamente etiquetados.

3. Examen y descripción de las caracterís­ticas y daños. De cada prenda de vestir. Al retirarlas del cadáver deben evitarse cortes o desgarros.

4. Fotografías de daños o signos especiales en las ropas. En ocasiones es recomendable señalarlas con flechas de tamaño y color apro­piados.

5. Radiografías en casos de heridas. Por arma de fuego, electrocución y fracturas.

6. Fotografía de la cara limpia. Para fines de identificación, y de las lesiones, de forma regional e individual, introduciendo un pa­trón métrico.

7. Registro de la temperatura del cadáver. Rectal o hepática.

8. Muestra de cabello obtenida mediante tracción con pinzas o dedos. Para que inclu­ya la raíz.

9. Muestra de sangre de vena periférica extraída. Por medio de punción percutánea.

Incisión en "T". Compuesta del trazo mediano que se extiende del pubis a la horquilla del esternón, se prolonga transversalmente por una incisión que une ambos hombros.

Incisión en "Y". A partir de la horquilla esternal, prolonga el trazo mediano por dos incisiones lineales divergentes que alcanzan cada una de las apófisis mastoideas (eminencia ósea situada detrás de la oreja). Es útil para el estudio de los elementos vasculonerviosos, óseos y cartilaginosos del cuello, en casos de estrangulación y ahorcadura (fig. 11.1).

Fig. 11.1. Incisión en "Y" para abrir cuello, tórax y abdomen.



Incisión en "U". Consiste en dos ramas anterosuperic res a los lados del tronco, sobre la línea axilas anterior. En el nivel de las espinas iliacas anterosuperiores, se unen mediante una incisión transversal con ligera concavidad hacia arriba, que pasa por encima del
pubis. Aunque muy estética, es incómoda debido al pesado colgajo de tejidos blandos, que deben reclinarse sobre la parte superior del cadáver para llevar a cabo el examen interno.

Sección del peto esternocostal

Puede hacerse a través de los cartílagos costales, con bisturí o cuchillo, o a través de las costillas, a lo largo de la línea medioclavicular, mediante una sierra eléctrica o un costótomo.

Examen in situ

Antes de remover los órganos, conviene inspeccionar las cavidades y algunas regiones del cuerpo, con el fin de establecer anomalías en la localización y posición, la presencia y cuantía de líquidos o gases anormales, y los trayectos de armas blancas y de proyectiles de arma de fuego.

Examen del cuello. Interesa especialmente en casos de estrangulación y ahorcadura. Con este propósito, deben buscarse hemorragias en los músculos y alrededor de las carótidas y yugulares, y fracturas del hueso hioides y de los cartílagos de la laringe. Esta inspección también permite establecer la existencia de pequeñas heridas punzantes y trombosis en venas y arterias, secundarias a violencia o a iatrogenia (fig. 11.2).

Fig. 11.2. Exposición del paquete vasculonervioso de cada lado del cuello. Nótese el colgajo triangular de partes blandas reclinadas sobre el rostro del cadáver.



Examen del tórax. En heridas penetrantes, suministra importante información acerca de sus trayectos en corazón y pulmones, y del volumen de hemorragias en los espacios pleurales y pericárdico. En infanticidios, debe observarse el color y la posición de los pulmones. En aplastamientos, es necesario verificar las fracturas de costillas y la ruptura o laceración de algún órgano por una espícula ósea. Cuando se sospecha un neumotórax, la cavidad debe abrirse bajo agua para establecer la presencia de aire por la formación de burbujas.

Examen del abdomen. Es útil para aclarar si un orificio del estómago corresponde a úl cera o a perforación postmortem por autólisis, localizar el origen de una peritonitis aguda difusa o diagnosticar la existencia de una torsión o de una invaginación de intestino. En casos de infanticidio, conviene abrir esta cavidad en primer término, mediante una incisión en la línea media hasta el apéndice xifoides del esternón, de modo que sea posible establecer la altura de la cúpla del diafragma.

Examen del aparato genital femenino. Tiene por finalidad visualizar perforaciones causadas por maniobras abortivas o el trayecto de lesiones penetrantes producidas por cuerpos extraños, como a veces se observan en homicidios de mujeres violadas con inusitada crueldad. También facilita esta inspección el diagnóstico de un embarazo ectópico roto 0 la torsión de un quiste de ovario.

Remoción de las vísceras


Las principales técnicas para retirar del cadáver los órganos toracoabdominales son las siguientes:

1. Técnica de Letulle. Consiste en la extracción en un solo bloque (fig. 11.3).

Fig. 11.3. Técnica de Letulle para la extracción de vísceras toracoabdomilalesen un solo bloque



2. Técnica de Ghon. Es la extracción de ceras toracoabdominales en un solo bloque varios bloques (cervical, torácico, abdominal y urogenital).

3. Técnica de Virchow. Es la extracción de órganos aislados.

4. Técnica de Rokitansky. Consiste en la disección in situ combinada con la remoción en bloque.

Examen de cada víscera

En el Departamento de Medicina Legal de Costa Mica se acostumbra extraer las vísceras toracoabdominales en un solo bloque, y luego se procede a su disección.

Disección. El bloque se coloca horizontal mente sobre la parte anterior.

De este modo, primero se disecan las glándulas suprarrenales; luego los riñones, unidos a la aorta abdominal por las arterias renales, y a la vejiga (y próstata) por los uréteres. De forma análoga, se disecan los dos pulmones, que se mantienen unidos a los gruesos bronquios, tráquea y laringe; el corazón, con el arco y la porción torácica de la aorta; el estómago, con el esófago y el duodeno, y el útero, con las trompas y ovarios. El intestino delgado y el grueso se disecan independientemente.

Examen. En las vísceras macizas, debe apreciarse el peso, la forma, el tamaño, el color y el aspecto de la superficie exterior; mediante palpación se evalúa su consistencia; y al cortarlo, las características internas.

En las vísceras huecas se observa el color y el aspecto de la superficie exterior, la uniformidad y diámetro del calibre, y las alteraciones de forma; y, una vez abiertas con tijeras, las características del contenido y el aspecto del revestimiento interno.

Abertura. Hay una manera especial para abrir o seccionar cada órgano.

Corazón: por medio de cortes en "V", que se inician por la cara posterior, se abre en una mitad derecha y otra izquierda. Suele hacerse con una tijera para intestino (enterótomo). Para las cavidades derechas, luego de unir mediante un corte lineal las desembocaduras de las venas cavas, se desciende junto al margen derecho del septum, al llegar al ápex se dobla y se asciende de forma similar sobre la cara anterior, hasta seccionar la arteria pulmonar. Para las cavidades izquierdas, se procede análogamente. De las venas pulmonares, se desciende por la cara posterior a lo largo del margen izquierdo del septum; al llegar al ápex se dobla hacia arriba por la cara anterior, se dibuja una curva hacia la izquierda para introducirse en la aorta, que debe quedar abierta. Las coronarias se seccionan transversalmente cada 5 mm.

Pulmones: cuando han sido fijados mediante inyección de formaldehído al 10 % , y están unidos por tráquea y bronquios, hay que empezar por seccionar de forma frontal estos elementos, luego introducir una sonda acanalada en una de las ramificaciones bronquiales mayores, y deslizar sobre la misma la hoja del cuchillo, dirigida desde el hilio hacia el borde externo de cada pulmón. Posteriormente se procede a realizar cortes paralelos para examinar el parénquima en diversos planos.

Cuando se trata de pulmones no fijados, el corte se dirige desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. De este modo, el órgano puede abrirse como si fuera un libro. En cada mitad se efectúan cortes paralelos.

Hígado: se hace descansar sobre su cara inferior, luego de haber removido la vesícula y las vías biliares. Se secciona mediante cortes coronales de atrás hacia adelante, hundiendo la hoja del cuchillo por la cara superior.

Bazo: se hace descansar sobre el hilio, y se secciona de forma análoga al hígado.

Páncreas: suele seccionarse con la hoja del cuchillo paralela a sus caras.

Riñones: colocado sobre la cara posterior, el cuchillo se dirige horizontalmente desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. Los cálices, pélvices y uréteres se abren con tijeras.

Útero: se apoya en la cara posterior. Puede abrirse con un cuchillo que se desliza sobre una sonda acanalada, la cual se introduce por el conducto cervical, hasta llegar al fondo, que no se secciona para permitir abrir el órgano como si fuera un libro.

Otra forma es la sección en "Y"; se efectúa mediante una tijera que, introducida por el conducto cervical, secciona la línea media de la pared anterior. Antes de alcanzar el fondo se realizan dos cortes divergentes, uno hacia cada emergencia de las trompas de Falopio.

Ovario y testículos: se seccionan en dos mitades que siguen el eje mayor.

Próstata: se abre mediante un corte sagital sobre la parte anterior.

Tiroides: apoyada sobre su cara posterior, el cuchillo se desliza horizontalmente para obtener una mitad anterior y otra posterior.

Suprarrenales: se seccionan en cortes perpendiculares al eje mayor.

Aorta: se abre con tijera a lo largo de la línea media posterior.

Esófago: conviene abrirlo a lo largo del borde izquierdo, para continuar la incisión en la curvatura mayor del estómago.

Estómago: se abre a lo largo de la curvatura mayor.

Duodeno: se abre a lo largo del borde externo o distal.

Intestino delgado: conviene abrirlo con tijera especial, que se desliza sobre la inserción del mesenterio.

Intestino grueso: se abre a lo largo de la cintilla o tenia anterior.

Vejiga: se abre con tijera a lo largo de la línea media de su pared anterior, luego de haber extraído con una jeringa la orina que contenga.

Vagina: de forma similar a la vejiga.

Laringe: se abre por la línea media de su cara posterior. Debe fracturarse la porción cartilaginosa para extenderla en un solo plano. En caso de edema de glotis, conviene tomar una fotografía de su extremo superior, colocando el órgano sin abrir en un recipiente cilíndrico que lo sostenga en posición vertical.

Lengua: suele seccionarse en cortes coronales.

Amígdalas: se cortan en secciones paralelas al eje mayor.

Apéndice cecal: en el tercio distal se corta de forma longitudinal, y el resto de modo transversal.

Vesícula biliar: después de extraer su contenido líquido, se abre por uno de sus bordes. En ocasiones conviene mantener intacto el cuello a fin de obtener un corte transversal.

De la cabeza


Este examen comprende la incisión y repliegue del cuero o piel cabelluda, la abertura del cráneo, la remoción del encéfalo y el despegamiento de la duramadre.

Incisión del cuero cabelludo o piel calluda

Suele hacerse de forma transversal, a lo largo de una línea que se inicia por encima de un pabellón auricular y se extiende hasta el otro. Con bisturí se separan los tejidos blandos del cráneo, se repliega la parte anterior sobre la frente y la posterior sobre el cuello, de modo que la bóveda del cráneo quede al descubierto (fig. 11.4).

Fig. 11.4. Remoción del cuero cabelludo, mediante una incisión corona¡ de oreja a oreja, con reclinación de un colgajo sobre el rostro y del otro sobre la parte posterior del cuello.

 

Abertura del cráneo


Puede practicarse con herramientas manuales o eléctricas. La abertura debe seguir el perímetro de la cabeza, a fin de separar la


bóveda del cráneo. Conviene trazar angulaciones laterales, al menos con el objeto de garantizar una posición fija al volver a cerrar la cabeza.

Remoción del encéfalo


Esta etapa debe estar exclusivamente a cargo del médico. Mediante bisturí se despega la duramadre de la bóveda, y se secciona la tienda del cerebelo, a lo largo de su inserción en el hueso. En los compartimientos anterior y medio, se secciona periféricamente la duramadre; se levanta el encéfalo que se sostiene con una mano, mientras se seccionan nervios y vasos sanguíneos. Finalmente, se lo ibera al seccionar la médula espinal en la parte alta de su porción cervical (fig. 11.5).

Fig. 11.5. Remoción del encéfalo mediante la sección de vasos sanguíneos, nervios y médula espinal alta.



Despegamiento de la duramadre

La porción de duramadre que queda adherida a la base del cráneo debe removerse con una pinza especial. Una vez cumplida esta operación, conviene percutir -según algunos-, y realizar presiones en sentido antagónico -según otros-, a fin de descubrir fracturas.

Se debe recordar la importancia de la porción petrosa del hueso temporal y la lámina cribosa del hueso etmoides, que pueden tener una tonalidad oscura, azul o negra, en casos de hemorragias debidas a sumersión. En el primero se observa sobre el tegmen timpani.

TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO


Muestras histológicas


Las muestras para histología pueden ser habituales y especiales.

Muestras habituales


En toda autopsia medicolegal conviene preservar:

a) Miocardio, muestra de cada ventrículo, que incluya válvula, y del septum en la porción media, debajo de la inserción valvular, para que comprenda el sistema de conducción.
b) Pulmones, una muestra de cada uno, distinguida la del derecho por una forma rectangular y la del izquierdo por una sección triangular.
c)Riñones, una muestra de cada uno, cortados de forma análoga a los pulmones.
d) Hígado,
e) Páncreas, muestra de cabeza y cola.
f)Bazo.
g) Aorta.
h) Esófago.
i) Estómago (curvatura menor).
j) Duodeno.
k) Intestino delgado.
l) Intestino grueso.
m) Vejiga.
n) Próstata (lóbulo posterior) o útero (cuello y fondo con endometrio).
o) Testículo u ovarios.
p) Encéfalo (primera frontal, núcleos grises e hipocampo).

Muestras especiales

Aunque dependen del caso, citaremos algunas:

a) Piel, que en orificios de entrada por herida de arma de fuego o por arma punzante debe incluir la zona que rodea la  lesión; en electrocución y fulguración,  la marca eléctrica; en contusiones, los  bordes de la lesión con piel sana, para  confirmar el origen antemortem.

b) Médula ósea, en afecciones hematopo yéticas.

c) Hueso en lesiones que la afecten, a fin  de aclarar su origen antemortem. En asfixia ocasionada por sumersión, conviene tomar muestras del etmoides y de la porción petrosa del temporal.

d) Encéfalo, con el propósito de aclarar la edad y la etiología, en casos de duda entre infarto y contusión.

Fijación de las muestras

Nada se ganaría con tomar las muestras lo antes posible, si no se fijan inmediatamente. Se trata de evitar todo artificio postmortem, y esto alcanza su máxima importancia cuando se trata de muestras para microscopia electrónica. En este caso, el fijador más empleado es el glutaraldehído.

Para microscopia de luz, el fijador habitual es la solución de formaldehído al 10 % , conocida como formalina. Otros fijadores para estudios específicos son: el alcohol de 95°, para glucógeno; y la congelación, para grasas y para enzimas.

Muestras para toxicología


Son indicadas en la parte de medicina forense toxicológica. Conviene insistir en la necesidad de tomar como muestra habitual 10 mililitros de sangre venosa periférica, mediante punción percutánea, antes de abrir el cadáver. En Costa Rica se obtiene de las venas subclavia y femoral. Debe evitarse la yugular a fin de no introducir artificios que lleven a confusión diagnóstica en un área tan importante para la medicina forense, como es el cuello.

Otras muestras habituales son la orina y el contenido gástrico. A partir de los estudios de Coe, en 1972, se ha incorporado a ellas el humor vítreo extraído mediante jeringa, cuya aguja se introduce horizontalmente por el ángulo externo del ojo, en el nivel de su ecuador.

Muestras para bacteriología


En material de autopsia, conviene esterilizar el área circundante mediante quemadura

con espátula al rojo. En lo posible, debe utilizarse todo estudio bacteriológico realizado en vida del paciente.

Un recurso adicional, con sus limitaciones obvias, es la unción de Gram para colorear bacterias en tejidos.

Otras muestras


En Costa Rica, una prueba para asfixia por sumersión requiere muestra de sangre extraída de cada ventrículo del corazón, mediante agujas y jeringas secas y separadas.

Otras muestras se destinan a criminalística y se describen en el capítulo respectivo.

AUTOPSIAS ESPECIALES


Autopsia inmediata


Es aquella autopsia en que se obtienen las muestras de tejidos a los pocos minutos de ocurrida la muerte somática, con fines de estudios funcionales y de ultraestructura; en una fase posterior, se llevan a cabo los procedimientos convencionales de disección, muestreo y fijación.

Autopsia posoperatoria


En este tipo de autopsia hay que tomar en cuenta los siguientes puntos:

1. Conviene que esté presente el cirujano o alguno de sus asistentes.

2. Previamente, el patólogo debe familiarizarse con la nota operatoria, la historia clínica, los exámenes de laboratorio y los estudios radiológicos.

3. Debe evitarse que las incisiones pasen a través de las heridas quirúrgicas, las cuales se revisan por fuera y por dentro antes de seccionarlas. Ante una presunta dehiscencia antemortem, la muestra debe orientarse adecuadamente para evaluar reacciones vitales.

4. Las fístulas se inyectan con medio de contraste coloreado para demostrar el trayecto mediante radiografía y disección.

5. Los drenajes no deben removerse antes de precisar su localización por medio de incisión a distancia.

6. Las muestras para bacteriología deben tomarse a intervalos apropiados.

Autopsia pediátrica


En este tipo de autopsia es conveniente destacar algunos aspectos:

1. El cráneo en fetos y recién nacidos debe abrirse mediante ventanas en cada hueso parietal.

2. El tórax en lactantes debe abrise debajo del agua para demostrar neumotórax.

3. Los órganos toracoabdominales en fetos y lactantes deben removerse en un solo bloque para preservar malformaciones.

4. Las muestras mínimas para histología, según Potter y Craig, son: pulmones, hígado, riñones, timo y cerebro.

En fetos y recién nacidos debe agregarse placenta, cordón umbilical y margen libre del ligamento falciforme, con vena onfalomesentérica.

AUTOPSIA EN CASOS DE SIDA


El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un conjunto de signos y síntomas resultantes de una infección viral que daña el sistema inmunológico (Sánchez-Pradá).

El virus, conocido como HIV, infecta selectivamente los linfocitos que se relacionan con la respuesta inmunológica.

Hasta el momento de escribir esta obra, la transmisión se produce al exponer la propia sangre a la sangre del enfermo. De este modo, los medios conocidos a la fecha son el contacto sexual, la transfusión de sangre o de sus derivados, el uso común de agujas y jeringas contaminados, los trasplantes de órganos y la vía fetoplacentaria.

En el desarrollo del síndrome pueden considerarse cuatro etapas clínicas:

Estado I. Comienzo de infección y desarrollo de anticuerpos.

Estado II. Etapa asintomático de portador (seropositivo).

Estado III. Linfadenopatía persistente generalizada durante un periodo de más de tres meses. Puede acompañarse de fiebre, sudación nocturna, diarrea y pérdida de peso.

Estado IV. Constituye el SIDA propiamente dicho. Se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas que ponen en peligro la vida: tuberculosis, amibiasis, neumocistosis, histoplasmosis, criptococosis, o daño ocasionado por el mismo virus.

Aproximadamente el 30 % de los casos evolucionan hasta esta etapa, que culmina con la muerte.

El carácter incurable y rápidamente mortal que ha tenido la enfermedad ha creado pánico entre el personal de las morgues, que teme su contagio en el acto de la autopsia.

En estos casos, Stephens y Ferrer (1986) recomiendan observar las siguientes precauciones:

1. Usar guantes desechables, y después de manipular material biológico sospechoso, lavarse las manos con agua y jabón.

2. No permitir que se ingieran alimentos ni que se fume en la escena del hecho o durante la autopsia.

3. Considerar el uso de protectores desechables de zapatos.

4. Todas las muestras biológicas deben considerarse contaminadas y tratarse como tales.

5. Descontaminar el material no desechable empleado durante la investigación en la escena o en la autopsia.

6. De ser posible, durante la autopsia usar ropa desechable.

7. Esterilizar las muestras mediante calor o medios químicos (hiposulfito de sodio, alcohol).

8. No debe pipetearse con la boca ningún material biológico.

9. No permitir que personal inmunosuprimido trabaje con material biológico cuando se sospeche la presencia de SIDA u otros virus.

10. Lavarse siempre las manos antes de abandonar el área de trabajo.

El mayor peligro para el personal médico es cualquier acción que conduzca a la producción de un aerosol del material de autopsia debido al empleo de sierras, o de aparato para centrifugar en estudios toxicológicos.

AUTOPSIA BLANCA O NEGATIVA


Es la autopsia en que los estudios macroscópicos, histológicos, toxicológicos, bacteriológicos, virológicos, inmunológicos, criminalísticos y policiales no llegan a establecer la causa de la muerte. De acuerdo con Fatteh, es necesario tener presentes dos situaciones en que erróneamente se puede considerar que se trata de una autopsia blanca o negativa. Dichas situaciones son: defectos en el procedimiento de la autopsia, y defectos en el diagnóstico de entidades de difícil apreciación.

Entre los defectos de procedimiento deben citarse:

1. Comienzo de la autopsia sin la información necesaria.

2. Omisiones en el examen externo (por ejemplo, pasar por alto marcas de inyecciones en caso de farmacodependencia).

3. Examen interno inadecuado (por ejemplo, no abrir bajo agua un corazón en caso de embolismo gaseoso).

4. Examen histológico deficiente (por lo menos, cuando no hubo signos macroscópicos de traumatismo o de enfermedad).

5. Omisión del estudio histológico y otros exámenes de laboratorio.

6. Patólogo sin capacitación en patología forense, la cual implica una disciplina de trabajo diferente de la patología hospitalaria.

Entre los diagnósticos difíciles deben mencionarse:
1. Muerte por miedo o por choque

2. Afecciones del sistema nervioso central

a)    Concusión.
b) Luxación occipitoatloidea con lesión medular.

3. Afecciones del cuello

Inflamación y edema laríngeo.
b) Epiglotitis.
c) Traumatismo de laringe.
d) Espasmo laríngeo.
e) Reflejos cardioinhibidores de origen  cervical.
f) Tirotoxicosis.
g) Mixedema.
h) Tumores de paratiroides.
i) Tumores de arteria carótida.

4. Afecciones del aparato circulatorio

a)Oclusión de la porción distal de la  arteria coronaria.
b) Espasmo coronario.
c) Trastornos del sistema de conducción cardiaco.
d) Hipertrofia obstructiva asimétrica  del corazón.
e) Miocarditis.
f) Pericarditis nodosa.
g) Atrofia parda del corazón.
h) Sarcoidosis.

5. Afecciones de la glándulas suprarrenales

a)Hemorragia.
b) Infarto.
c) Infección.
d) Neoplasia.

6. Anemia de células falciformes
7. Putrefacción (provoca la mayor parte  de las autopsias sin causa de muerte)

ERRORES COMUNES EN PATOLOGÍA FORENSE


Entre los más frecuentes, se encuentran los que se enumeran a continuación:

1. No estar compenetrado de los objetivos dictamen
de la autopsia medicolegal. medicolegal
 2. Autopsia incompleta (sólo cabeza y
cuello, u omitirlos).
 3. Embalsamamiento previo a la autopsia.
 4. Prejuzgar un cadáver mutilado, carbonizado o descompuesto como "no productivo".
 5. No reconocer los artificios postmortem.
 6. Describir de forma deficiente los daños
en las ropas y los signos de violencia.
 7. Confundir aspectos objetivos y subjetivos en el protocolo.
 8. Negligencia en el examen del cadáver
en la escena de la muerte.
 9. Negligencia en la toma de fotografías.
 10. No recolectar muestras para toxicología.
 11. Descuido en la cadena de custodia de
indicios.
 12. Errores menores que pueden invalidar
todo el protocolo de autopsia.


PROTOCOLO DE AUTOPSIA


 En el acto de la autopsia, el patólogo o el médico forense deben describir todas las comprobaciones obtenidas en el examen del cadáver.

 El documento que contiene esta descripción constituye el protocolo de autopsia. Dicho
documento comprende:

1. Encabezamiento con el nombre del occiso, fecha y hora de la muerte, número de  autopsia, fecha y hora de ésta, y nombre del prosector

2. Examen externo.

3. Descripción de traumatismos.

4. Examen interno.

5. Diagnósticos.

6. Causa de muerte.

7. Manera de muerte.

8. Exámenes de laboratorio.

9. Circunstancias de la muerte.

10. Diagramas y fotografías ilustrativas.


DICTAMEN MEDICO LEGAL


De toda la información contenida en el protocolo de autopsia, se expide un resumen para el tribunal que se llama dictamen medicolegal. Este documento debe redactarse en términos sencillos que sean comprensibles para las autoridades judiciales, las cuales carecen de conocimientos médicos. El dictamen incluye:

1. Encabezamiento. En que se indica el nombre del fallecido, fecha y hora del examen, número de autopsia.

2. Causa de la muerte. En términos sencillos y con la terminología médica entre paréntesis; por ejemplo, enfermedad del corazón (infarto de miocardio), hemorragia cerebral (hemorragia subaracnoidea).

3. Otros hallazgos de la autopsia. O enumeración de los principales traumatismos.

4. Forma de muerte. Especificando "desde el punto de vista medicolegal".

5. Resultados de exámenes de laboratorio. Con una explicación sencilla de la interpretación médica.

6. Observaciones o comentarios. En el que se correlacionan las comprobaciones de la autopsia con las circunstancias de la muerte o con los resultados de laboratorio.

7. Fotografías y diagramas. Con el objetivo fundamental de destacar lesiones. Siempre debe incluirse una fotografía del rostro, de frente, para propósitos de identificación.


SINOPSIS PARA EL MEDICO


1. Contar con la autorización judicial para proceder a la autopsia.

2. Verificar ante autoridad judicial el dinero, alhajas, documentos y otros objetos de valor que porte el cuerpo.

3. E1 cadáver debe ser identificado por familiares, su representante legal o autoridad judicial.

4. Examinar y describir los daños en las ropas.

5. Pesar y medir el cadáver.

6. Describir características para identificación.

7. Describir elementos para establecer intervalo postmortem.

8. Describir, en orden topográfico, las características y dimensiones de los traumatismos, y ubicarlos según puntos de referencia anatómicos.

9. Diferenciar Traumatismos de artificios postmortem, incluida la antropofagia cadavérica.

10. Tomar fotografías y hacer diagramas de traumatismos.

11. Realizar examen interno completo.

12. Tomar muestras para toxicología, histología y criminalística.

13. Secar las ropas que deben enviarse para la investigación de manchas.

14. Marcas de proyectiles y otras pruebas que deben enviarse a los laboratorios con apego a los principios de cadena de custodia.

15. En lo posible, dictar el protocolo de autopsia, durante la operación; de no ser factible, hacerlo apenas se haya terminado con el examen del cadáver.

16. No anticipar juicio alguno del caso antes de valorar todos los elementos de juicio, incluyendo los exámenes de laboratorio y de gabinete.

17. No olvidar las radiografías en casos de muertes ocasionadas por arma de fuego, traumatismos de cráneo, carbonizados y accidentes de tránsito.

18. Si al finalizar la autopsia no se está seguro de la causa y forma de la muerte, dejarlas pendientes para discusión con los colegas al día siguiente.

19. No demorar la confección del dictamen medicolegal, pero tampoco precipitarlo si no se cuenta con todos los elementos de juicio.

20. En casos de homicidio, de inmediato

comunicar verbalmente a la autoridad judicial sobre el diagnóstico y otros indicios que permitan la localización del autor o autores.

SINOPSIS PARA EL ABOGADO

1. ¿Quién identificó el cadáver?

2. ¿Cuánto tiempo después de la muerte se realizó la autopsia?

3. ¿Correspondían los signos en el cadáver a la hora en que se le dio por muerto?

4. ¿Había signos de violencia antemortem?

5. ¿Se hizo el diagnóstico diferencial entre violencia antemortem y artificios postmortem?

6. ¿Los signos de violencia pudieron deberse a la caída en el momento de la muerte?

7. ¿Fue la muerte el resultado de enfermedad o de traumatismo?

8. ¿Fue el traumatismo agravado por condiciones preexistentes o sobrevinientes?

9. ¿Cuál fue la causa de la muerte?

10. ¿Cuál fue la manera de muerte?

11. ¿Qué otros hallazgos hubo?

12. ¿Cómo se interpretaron los resultados de toxicología?

13. ¿La versión de testigos o del imputado, puede explicarse mediante los hallazgos de autopsia?

14. ¿Se requiere una mayor investigación judicial sobre el caso?

15. ¿Se tomaron fotografías, se realizaron dibujos y se ubicó con precisión cada traumatismo?

16. ¿Se marcaron en la base los proyectiles hallados en el cadáver?

17. ¿Es posible que la muerte fuese natural a pesar de que el agresor confiesa que quitó la vida al aplicarle violencia?

18. ¿Cuánto tiempo después de terminada la autopsia se efectuó la descripción?
 

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