No existe el crimen perfecto sino malos investigadores, no te conviertas en uno de ellos y unete a nosotros en la lucha contra el crimen.... Que no quede ningun caso impune.

lunes, 4 de julio de 2011

Manual de procedimiento de autopsias

1- INTRODUCCION 
Desde finales del siglo XVIII, cuando Morgagñi publicó su gran
obra clásica “ De Sedibus” los avances en Medicina se han basado, por
lo general, en el principio de correlacionar los rasgos clínicos y
patológicos de cada enfermedad. Esto se hacía determinando los
cambios estructurales presentes en los tejidos y, a su vez los síntomas
y signos característicos de cada enfermedad. Este planteamiento es aun
válido. Las técnicas analíticas modernas lo han llevado desde el nivel
macroscópico hasta el subcelular y molecular. Sin embargo un sólido
conocimiento de los cambios macroscópicos de los tejidos, es todavía un
cimiento firme, sobre el cual debe de construirse el entendimiento de la
enfermedad y sus manifestaciones clínicas. La autopsia clínica es la
base de la formación del Médico General y sobre todo del Patólogo.
Con frecuencia, el Patólogo, es reclamado con gran intensidad
por otras actividades, tales como la Patología Funcional, Patología
Quirúrgica, Citodiagnóstico y Punción Aspiración, donde cuenta mucho,
al revés que en la autopsia, la presión de los clínicos, en el sentido de
unos mejores y más rápidos resultados.
El fin de la autopsia clínica, es la confirmación de los diagnósticos,
descubrimiento de algunos aspectos nuevos en la patología del sujeto y
en algunos casos, refutación incluso, del diagnóstico fundamental de
control, que no de juez de la labor clínica.
La Autopsia Clínica en España esta regulada por la Ley de
Autopsias del 21 de junio de 1980 y por el Real Decreto del 18 de
junio de 1982

2- UTILIDAD DE LA AUTOPSIA CLINICA.-
2-1 CONTROL DE CALIDAD HOSPITALARIA

Confirmando diagnósticos clínicos, completándolos y a veces
refutándolos.

2-2 COLABORCION CON ORGANISMOS DE GESTION Y
ESTADISTICA SANITARIA
Registros de mortalidad, tumores etc. aportando datos.

2-3 FORMACION
De estudiantes de Medicina y de Médicos Especialistas en
Anatomía Patológica, que siguiendo las normas de la Comisión
Nacional de Especialidades y de la Comisión de Docencia del Hospital
Central de Asturias, deben rotar un año por la Unidad de autopsias y en
su periodo de formación MIR deben haber efectuado al menos 60
estudios necrópsicos completos.

2-4 SESIONES
Conferencias clínico-patológicas con presentación de casos
abiertos y /o cerrados.

2-5 PROVEEDORA DE ORGANOS, TEJIDOS Y EXTRACTOS
Que puedan servir para ser utilizados en beneficio de los vivos,
siempre que se cuente con la autorización de los familiares directos.

2-6 INVESTIGACION.-
El estudio de un grupo de pacientes sometidos a estudio
necrópsico puede llevar a la identificación de una enfermedad
desconocida o conocida, cuya existencia se sospechaba.

2-7 CONTRIBUCION SOCIAL
Aparición o confirmación de enfermedades profesionales, que
pueden ser fuente de compensaciones económicas, hallazgos
inesperados de enfermedades contagiosas y revelación de
enfermedades de carácter familiar.

3 - PROCESO GENERAL DE LA AUTOPSIA CLINICA

3-1 PROSECTOR
El responsable de la Autopsia Clínica debe de ser un Patólogo
debidamente titulado, pero puede efectuarla un Médico Residente en
Anatomía Patológica bajo la supervisión del Patólogo

3-2 PERMISO PARA EFECTUAR LA NECROPSIA.-
Debe constar claramente el nombre del fallecido, fecha y lugar.
El permiso lo dan los parientes más próximos, esposo o esposa, padre o
madre, hijo o hija, en el caso de que no existan parientes directos la
autorización la efectuará la persona que se hace cargo del funeral. Este
debe de ser por escrito.

No se puede realizar en estudio necrópsico de las personas
fallecidas fuera del hospital, ingresadas muertas o aquellas que
fallecieron por causa violenta, o por motivos profesionales, a no ser con
la presencia del Médico Forense, o con el consentimiento del Juzgado
de Guardia.

3-3 RESUMEN DE DATOS CLINICOS.-

Hay que escribir o dictar en el informe el nombre del paciente, así
como la edad, sexo, nombre del Hospital, números de la Seguridad
Social, de la Historia Clínica y la fecha y hora de la muerte.
Se acompañará de un resumen de su enfermedad actual,
antecedentes, examen físico, datos de laboratorio, estudios
complementarios y del curso clínico de su enfermedad, diagnóstico final
y constará el nombre y firma del Médico responsable. Este resumen irá
acompañado de la Historia Clínica.

3-4 COMPROBAR LA IDENTIDAD DEL CUERPO.-
En caso de duda, la enfermera, el médico o un pariente,
identificaran el cuerpo.

3- 5 REVISION DE INSTRUMENTOS
Al comienzo del proceso deberán estar dispuestos sobre una
mesa auxiliar, o en su defecto en un extremo de la mesa de autopsias
los instrumentos y materiales que se van a utilizar. El ayudante de
autopsias es el responsable de que todo este preparado.

3- 6 REGISTRO DE DATOS
Debe de hacerse a medida que avanza la prosección. Las
descripciones más exactas son las efectuadas a medida que se diseca.

3- 7 VESTIDOS APROPIADOS
Cómodos, con delantal de material plástico debajo de la bata de
operaciones, mascarilla y gafas sobre todo en el caso de enfermedades
infecciosas. Los guantes de goma deben de tener el tamaño adecuado
al prosector. Los zapatos deben de ser especiales y en el caso de que
no se tengan deberán usarse calzas de un solo uso.
Después de la necropsia es conveniente ducharse.

3- 8 PLANIFICACION DE LA NECROPSIA
Los materiales a utilizar y sobre todo en el caso en el que se
piense que se deben tomar cultivos o muestras para técnicas especiales
deberán tenerse preparados recipientes adecuados.

3- 9 CUIDADO DEL CADAVER
Debe de tenerse las mismas consideraciones con el cuerpo vivo
que con el muerto. Conservar un ambiente de respeto impidiendo entrar
durante el proceso autópsico a individuos ociosos o morbosos.
3-10 DETENER EL EXAMEN SI APARECEN SIGNOS DE MUERTE
VIOLENTA
En el momento en el que aparece algún signo de que la causa de
muerte no fue natural debe de detenerse el proceso, avisar con la
máxima premura al Juzgado de Guardia.

4-NECESIDADES

4-1 ESPACIO

4-1-1 UBICACIÓN

Se efectuará en la Sala de Autopsias.Este lugar deberá estar
suficientemente alejada de las áreas de hospitalización, cocinas,
lavandería y mantenimiento.
Contará con cámaras frigoríficas a las que pueden acceder
fácilmente camillas con ruedas.

4-1-2 ASPECTOS GENERALES
Se debe contar con una antesala de entrada para evitar la vista
del proceso del público que inevitablemente llena los pasillos de los
hospitales.
Los pisos deben de ser de terrazo.
Las paredes completamente cubiertas de terrazo o azulejo. Para
facilitar su limpieza.
Las cañerías deben tener, al menos, la misma calidad que las de
los quirófanos y debería de contarse con compartimentos estancos para
el tratamiento de residuos contaminados.

4-2 DIMENSIONES
Para una media de 60 autopsias al año se precisa una superficie
de 85m cuadrados, añadiendo 28m más por cada mesa adicional. La
antesala ,debe de tener 10 m cuadrados, al menos.
El cuarto refrigerador 10 m cuadrados por cada 4 cuerpos.
Se debe de contar además con archivo de material húmedo en fijador y
preparaciones de al menos 20 m cuadrados.
Los servicios y duchas ocuparan otros 10 m cuadrados al menos
S i la unidad se encuentra ubicada en el Servicio de Anatomía
Patológica puede compartir con ella el laboratorio y el despacho del
Médico.

4-3 NECESIDADES DE EQUIPO

4-3-1 MATERIAL
• mesa de autopsias de acero inoxidable, con drenajes adecuados de
paso de agua
• lavabo y cañería
• armario de instrumental
• mesa portátil de instrumentos
• cubo de basura con pedal
• cubeta de ruedas
• negatoscopios para examinar radiografías
• básculas y balanzas
• pizarra
• tablero de información
• recipientes varios
• frascos con fijador
• reproductor fotográfico
• instrumental
1. bisturí de hoja fija
2. bisturí desechable
3. cuchillos de diferentes tamaños
4. pinza de dientes
5. pinzas de disección
6. tijeras de puntas agudas
7. tijeras de puntas romas
8. tijeras de intestino
9. tijeras de coronarias
10. tijeras de bronquios
11. tijeras para hueso
12. tijeras de brazos largos
13. sonda de 1 mm de diámetro
14. costotomo
15. 4 clamps de intestino o hilo de lino
16. sierra vibratoria
17. martillo con gancho y escoplo
18. regla métrica
19. gasas
20. esponjas
21. cucharón o recipiente graduado.
Debiendo además mantener un equipo de mínimos imprescindibles para
autopsias de alto riesgo

4- 4 PERSONAL

4- 4- 1 MEDICOS

• 1 Jefe de Sección, formado durante años en patología autópsica
• Médicos Residentes en formación de 1º año
• 1 Médico Especialista de guardia, perteneciente a cualquiera de los tres
Servicios de Anatomía Patológica.
• 1 Médico Residente de guardia

4- 4- 2 PERSONAL AUXILIAR

• 1 Técnico de laboratorio compartido con el Servicio de Anatomía
Patológica
• 1 Celador de autopsias por turno
• 1 Auxiliar administrativo compartido con el Servicio de Anatomía
Patológica


5 - ADQUISICION, RENOVACION Y MANTENIMIENTO DE
EQUIPOS
La autopsia clínica es un estudio clásico que una vez efectuado el
equipamiento inicial su renovación y la amortización por uso no deben
de superar las 200000 pts de gasto anual. El mantenimiento tampoco es
caro unas 40000 pts anuales serán suficientes.


6 - PROTECCION


6 -1 PERSONAL
La vigilancia en cuanto a que los vestidos y guantes sean los
apropiados sobre todo en las autopsias de alto riesgo es fundamental. El
Patólogo deberá cuidar que todos estén debidamente uniformados y
cuidar además de que no se salga de la Sala de Autopsias con ropas y
calzado utilizadas durante la prosección.
Vigilar en cuanto a las heridas de los ayudantes y a las suyas
propias en las zonas expuestas.
Vigilancia a seguir durante las autopsias de alto riesgo (normas de
la Sociedad Española de Anatomía Patológica)
Prevención de infecciones según las circulares de la OMS,
INSALUD y la Comisión de Infecciones del HOSPITAL CENTRAL DE
ASTURIAS Vigilancia de vacunaciones

6- 2 LUGAR DE TRABAJO
La limpieza debe de ser cuidadosa, el orden severo, la ventilación
correcta

6- 3 MEDIO AMBIENTE
Los residuos serán tratados de acuerdo con las normas de la
OMS y el INSALUD

7- ESTUDIO DEL CRÁNEO Y SNC

7-1 INSPECCION EXTERNA
Aspecto de la piel y cuero cabelludo, detección de posibles
heridas, contusiones o tumoraciones.
Palpación de los huesos craneales por si hubiese crepitación o
hundimientos por lesiones óseas.
7- 2 APERTURA DEL CRANEO
Trazar una línea desde la parte postero-superior de un pabellón
auricular a otro pasando por el vertex y separar los cabellos, si fuese
calvo se puede hacer más posterior. Hacer una incisión con el bisturí
siguiendo esta línea. Tirar del cuero cabelludo con una pinza de dientes
haciendo un corte con el bisturí del tejido laxo que lo separa del hueso y
evertir el cuero cabelludo. Tirar del él con la mano, ayudándonos con
unas gasas, hasta dejar al descubierto la escama occipital y el frontal
hasta los arcos ciliares, facilitándolo mediante cortes con el bisturí del
tejido laxo que lo adhiere al hueso.
Hecho esto queda al descubierto la superficie ósea, completar la
inspección: orificios de trepanación, fracturas, lesiones óseas, señalar:
Número, Situación, Tamaño y Morfología.
Seccionar músculo y fascia temporal separando del hueso toda
la porción radial de las fibras, dejando una zona limpia de tejidos
blandos.
Serrar la bóveda craneal con una sierra circular, desde el hueso
frontal, 1,5 cm. por encima de los arcos ciliares, seguir por la zona
temporal señalada, terminando la circunferencia en la escama occipital.
Precauciones: Se tendrá en cuenta al serrar, el menor grosor del
hueso a nivel temporal a fin de no dañar el cerebro. Se puede hacer una
angulación o muesca en la zona frontal que facilita la reconstrucción de
la cabeza impidiendo el deslizamiento de la bóveda serrada.
I
Introducir en varios puntos de la incisión un escoplo, golpeando
suavemente con el martillo, y haciéndolo girar para separar la bóveda
cortada. Se levanta esta con el extremo ganchudo del martillo y con
ayuda del escoplo se separa la duramadre del hueso.
Retirada la bóveda craneal se inspecciona la superficie interna del
hueso y el espacio epidural.
Cortar la duramadre con tijeras a nivel de la incisión, separarla
doblándola hacia la línea media.
Si existe sospecha clínica de infección, o se observan exudados,
tomar cultivos. Señalar la presencia o ausencia de hemorragia: Medir la
cantidad o pesar si está en coágulos.
Cortar la hoz del cerebro en la parte anterior interhemisférica 

7- 3 EXTRACCIÓN DEL CEREBRO
Levantar los polos frontales, separar los bulbos olfatorios, cortar
con bisturí los nervios ópticos a su entrada en el cráneo y las arterias
carótidas internas. Seguir cortando los nervios craneales lo más alejado
posible del tronco, con el bisturí o tijeras finas. Se levanta el lóbulo
temporal quedando al descubierto la tienda del cerebelo, que se
secciona con el bisturí siguiendo el círculo de la fosa posterior. El
ayudante o el propio prosector debe sujetar el cerebro poniendo una
mano en la convexidad y lóbulos occipitales. Introducir el bisturí por el
agujero occipital y terminar de cortar los pares craneales, las arterias
vertebrales y seccionar la médula cervical lo más abajo posible.
Precauciones: No tirar del cerebro ya que se pueden romper los
pedúnculos cerebrales.
Cortar las inserciones posteriores de la duramadre, con lo que
quedará completada la extracción.
Pesar
Inspección de la base del cráneo.
Abrir los senos venosos lateral y cavernoso.
Se puede comprobar la permeabilidad de las carótidas internas
inyectando agua en la arteria a nivel del cuello.

7- 4 EXTRACCION DE LA HIPOFISIS
Se rompen las apófisis clinoides y sujetando la glándula por el
repliegue de la dura para no lesionar el tejido, se corta la tienda
haciendo un círculo con la punta del bisturí, con lo que queda fácilmente
liberada.

7- 5 DISECAR EL POLIGONO DE WILLIS
En fresco siempre que la consistencia del cerebro permita su
manipulación, si no se hará tras fijación. Es ineludible realizarla si existe
hemorragia subaracnoidea o se sospecha la existencia de aneurismas.
El cerebro se introduce para su fijación en un recipiente amplio,
con tapa, y bien cubierto de formol al 10%.
Es importante contar con información clínica detallada a fin de
tomar muestras para estudios especiales antes de fijar el cerebro, que
dependerán del proceso patológico: congelación, fijación especial para
M/E, cultivo de virus...

7- 6 EXTRACCION DEL CEREBRO EN LOS RECIEN NACIDOS
Abrir el cráneo por las suturas y fontanelas separando los huesos
hacia fuera como si fuesen puertas, pudiendo seccionar en parte la zona
parieto-temporal para facilitar la labor.
Para la extracción se utiliza la misma sistemática que en los
adultos, realizando la labor con delicadeza ya que la escasa consistencia
del cerebro, sobre todo en prematuros, es causa de frecuentes
artefactos.

7- 7 EXTRACCION DE LA MEDULA ESPINAL
La médula espinal puede extraerse por vía posterior o anterior. La
primera es conveniente realizarla antes de la extracción de los órganos.
Si se utiliza la anterior se hará después de la evisceración, el
inconveniente de esta vía es la pérdida de rigidez del cadáver, pero evita
otra incisión externa y da un buen campo de extracción, es la que
utilizamos habitualmente.
Una vez eviscerado el cadaver con la sierra circular se cortan los
cuerpos vertebrales por la zona del pedículo vertebral, inclinando
ligeramente la hoja de la sierra. Se cortan los extremos por el disco
intervertebral y el promontorio sacro. Se separan los cuerpos vertebrales
introduciendo el escoplo en la incisión y golpeando con el martillo.
Queda así expuesto el canal raquídeo. Se va levantando la médula
tirando de la duramadre, seccionar las raíces de la cola de caballo, y
siguiendo hacia arriba todas las raíces espinales. Introducir un bisturí de
hoja fina en la porción alta cervical es posible extraer hasta el extremo
seccionado desde el cráneo.
El tejido medular se altera fácilmente, por lo que se ha de tener
cuidado en no presionarla con las pinzas.
La médula espinal debe ser fijada en un recipiente plano y
alargado que permita mantenerla estirada. Abrir la duramadre con
tijeras por la línea media.

7- 8 ESTUDIO DEL S.N.C. TRAS FIJACION
Retirar la duramadre con cuidado cortando con tijeras las
adherencias a la aracnoides en la convexidad. Abrir el seno longitudinal.

7- 8- 1 Inspección de la convexidad
Aspecto de las meninges y venas superficiales. Configuración de
las circunvoluciones y los surcos, con especial atención las frontales y
temporal superior. Despegar una pequeña zona de la aracnoides para
ver la superficie cortical. Palpación cuidadosa en busca de zonas de
reblandecimiento.

7- 8- 2 Inspección de la base
Observar la simetría de los cuerpos mamilares, presencia o no de
herniaciones del cíngulo, midiéndolo, y de las amígdalas cerebelosas.
Fotografiar las lesiones antes de realizar los cortes.
Disecar el Polígono de Willis si no se ha hecho en fresco.
Separar del cerebro el tronco y el cerebelo levantándolo
ligeramente cortar los pedúnculos cerebrales introduciendo,
perpendicularmente al tronco, el bisturí en la fosa interpeduncular ,
procurando dejar una superficie lisa, no angulada.

7- 8 - 3 Cortes Corónales:
Son los realizados habitualmente, pero se pueden hacer
horizontales o sagitales para contrastar con la RM o TAC.
Se realizan cortes cada 1,5 cm en una máquina eléctrica,
procurando mantener la simetría de los hemisferios.
Separar el tronco del cerebelo cortando los pedúnculos
cerebelosos, procurando no lesionar el bulbo.

7- 8- 4 Tronco del encéfalo:
Señalar el lado derecho con un pequeño corte lateral de arriba
abajo. Apoyándolo sobre el pie protuberancial se hacen cortes cada
5mm perpendiculares a las estructuras.

7- 8 - 5 Cerebelo:
Cortes transversales, opcionalmente se puede realizar un corte
sagital medial para ver el vermis, y el resto perpendiculares al primero.
En los niños se pueden cortar conjuntamente tronco y cerebelo
siguiendo como guía las estructuras troncoencefálicas.
Disponer los cortes ordenadamente en una batea o superficie
adecuada, para su inspección, esta debe ser sistemática en todos los
cortes, comenzando por los polos frontales y que comprenderá todas las
estructuras, con descripción, medida y localización de las lesiones.
Todas ellas deben ser FOTOGRAFIADAS.
Es preferible seguir un orden para no omitir datos:
Simetría o no de los hemisferios. Herniación o no de la circunvolución
supracallosa.
• Espacio subaracnoideo, sobre todo en los surcos, no visibles
exteriormente.
• Circunvoluciones y surcos, disminución o ensanchamiento,
aspecto atrófico
• Corteza: Espesor, coloración, consistencia, medida y
localización de las lesiones.
• Substancia blanca: cambios de coloración o consistencia,
zonas quísticas, etc. Localización y medida.
• Núcleos de la base, cápsulas interna y externa. Núcleos
talámicos.
• Sistema ventricular: forma y contenido
• Tronco del encéfalo: coloración de la substancia negra. Pie de
la protuberancia.

7- 9 SISTEMÁTICA DE INCLUSIÓN PARA EL ESTUDIO
HISTOLÓGICO
Como sistemática general se incluirán muestras de:
• Corteza y substancia blanca de lóbulos Frontal, Temporal, Parietal,
occipital
• Hipocampo
• Unión putamico caudado
• Tálamo
• Mesencéfalo con sustancia negra
• Cerebelo incluyendo corteza y núcleo dentado
• Lesiones observadas microscópicamente
• Areas especificas para afirmar o negar posible patología
• Cuerpos mamilares y zona de III ventrículo en enfermedades
metabólicas o tóxicas
• En demencias o ante un cerebro con atrofia, circunvolución frontal
media, temporal superior, cíngulo, además del hipocampo y el
mesencéfalo.

7- 10 TINCIONES ESPECIALES.
La primera inspección se realiza con tinción de Hematoxilina-
Eosina.
En pacientes de edad avanzada, con atrofia o demencia, realizar
PAS, Rojo Congo y Bielschowsky.
Ante alteraciones de la substancia blanca, y como principio
general, realizar tinciones Para Mielina. Inmunohistiquímica : Proteína
Gliofibrilar y Neurofilamento. Marcadores linfoides, si es preciso.
Tinciones para grasas, O.R.O., Sudan Rojo, en congelación.

8- ESTUDIO DEL TORAX

8-1 EXAMEN EXTERNO

8-1-1 SITUACION
Anatómicamente, el tórax puede dividirse por un plano frontal
(coronal) en dos grandes áreas, que a su vez se subdividen en varias
regiones:

1 - Ventral o anterior
• Cervical lateral
• Esternocleidomastoideo
• Supraesternal
• Preesternal
• Clavipectoral
• Pectoral
• Mamaria
• Inframamaria


2- Dorsal o posterior
• Vertebral
• Escapular
• Infraescapular

8-1-2 INSPECCION EXTERNA
En ambas áreas y regiones se examinarán:

1- Piel:
• Vello (color y extensión)
• Señas personales
• Heridas cicatrices
• Ulceras
• Incisiones quirúrgicas
• Livideces

2 - Mamas:
• Desarrollo y simetría
• Masas palpables

3 - Ganglios linfáticos:
Supraesternales
Supraclaviculares
Axilares

8-2 EXAMEN INTERNO

11-2-1APERTURA E INSPECCION
Desde el extremo acromial izquierdo de la clavícula se efectúa un
corte profundo de izquierda a derecha por encima del borde superior del
manubrio esternal, y otra incisión medial en T hasta la apófixis xifoides.
Se disecan las articulaciones externo-claviculares. Separamos,
después, los tejidos blandos del tórax del esternón y las costillas hasta
los bordes derecho e izquierdo del plano frontal.
Se examinan las mamas, realizando en la mujer varias incisiones
paralelas en busca de masas ó quistes, tomándose, además, muestras
para microscopía así como de piel y músculo.
Posteriormente con unas tijeras para costillas (costotómo) se
libera el peto costo-esternal examinándose la cara interna del mismo y
disecándose al mismo tiempo los tejidos dístales de las clavículas para
una mejor visión de la región.
Se observará la expansión de los pulmones, coloración externa,
masas palpables, enfisemas y adherencias pleurales, disecándolas
cuidadosamente si las hubiere, de forma roma o con un bisturí. Si se
aprecia derrame pleural, se realizarán, tomas en recipientes estériles,
para exámenes especiales, y se recogerá para medir el volumen con
una jeringa grande observándose al mismo tiempo color y aspecto.
En la parte supero- anterior del saco pericardio se extirpa el timo o
el tejido areolar de esta región para buscar tejido timico.

8-3 EXTRACCION DE ORGANOS Y DISECCION
La extracción de los órganos del tórax puede realizarse en bloque
o por separado. La extracción en bloque, incluyendo laringe y tráquea
resulta más rápida no obstante por separado es más minuciosa y ayuda
a interrelacionar mejor los órganos y su patología.
TIMO. Se buscan restos de tejido areolar disecándose y
pesándose. El peso promedio en el adulto es de 5 a 15 gr
CORAZON. El corazón se palpa examinándolo in situ. Se levanta
y se separa cortando las venas cavas y pulmonares desde abajo. Se
examinan aorta y arteria pulmonar buscando émbolos en ésta última.
La disección comienza en la vena cava en dirección ascendente
realizando un corte adicional hasta el vértice de la orejuela derecha. Se
abre válvula tricúspide descendiendo por el borde derecho del ventrículo
derecho hasta el vértice ventricular. De aquí, siguiendo la parte anterior
del tabique interventricular se abre la válvula pulmonar, arteria pulmonar
y sus ramas principales. Deben incluirse venas pulmonares a su entrada
en la aurícula izquierda
La disección del corazón izquierdo comienza en la aurícula
izquierda, abriendo la válvula mitral siguiendo el borde izquierdo del
ventrículo izquierdo. Previa disección de la arteria pulmonar hacia atrás,
se continua hacia la válvula aórtica siguiendo el tabique interventricular.
Las arterias coronarias, se abren siguiendo su trayecto.
El peso promedio del corazón es de 350 gr en el adulto varón y
menos en la mujer. La circunferencia media de las válvulas es ésta: V.
Tricúspide 12 cm, V. Mitral 10 cm. V. Pulmonar 8 cm. V. Aórtica 7.5
cm. El miocardio del ventrículo izquierdo tiene 1.4 cm de grosor y el del
ventrículo derecho 0.4 cm. Esta medida será la media aritmética de tres
efectuadas a diferentes niveles en los ventrículos.
PULMONES. La disección de los pulmones comienza por las vías
aéreas principales (salvo en el caso en el que se sospeche
tromboembolismo pulmonar, en cuyo caso comenzaremos por el árbol
vascular) desde laringe y tráquea hasta carina principal y de ahí, con
tijeras pequeñas de punta curva, se continua a través de bronquios
principales derecho e izquierdo, hacia los bronquios lobulares y
segmentarios. En la disección se valorarán contenido traqueo- bronquial,
estado de la mucosa, y posibles neoformaciones endobronquiales. Al
mismo tiempo que se realiza la apertura del árbol bronquial se examina
la estructura, color y consistencia del parenquima adyacente.
La disección del árbol vascular arterio-venoso se realiza por la
parte posterior de ambos pulmones examinando al mismo tiempo la
posible presencia de ganglios linfáticos en zonas hiliares.
Para el estudio macroscópico de grandes masas,
condensaciones, pérdidas de volumen, lesiones enfisematosas y sobre
todo para estudio y valoración de patología ocasionada por
enfermedades profesionales se pueden utilizar métodos de insuflación
por vía intratraqueal con formaldehído al 20%. Posteriormente se
sumergen en el mismo producto durante 48 horas y se cortan,
coronariamente, desde el vértice hasta la base, de forma que queden
preservados para realizar cortes gigantes.
El peso promedio del Pulmón derecho en el adulto es de 450 gr y
el Pulmón izquierdo de 400 gr

8- 4 TOMA DE MUESTRAS
De cada órgano estudiado se tomarán al menos dos muestras
representativas en el caso en que no exista patología aparente
En el caso del pulmón se tomarán al menos dos muestras por
cada lóbulo pulmonar en el caso en el que no se encuentre patología
visible. Las muestras no deben ser de la zona más periférica, las
muestras que contengan en dos de sus lados pleura son prácticamente
inefectivas para estudio, sobre todo de edemas.
Para su reconocimiento en el momento de la inclusión deberán o
bien guardarse en frascos individualizados o bien efectuares algunas
señales, como cortes incompletos en el parenquima Como por ejemplo:
Lóbulo superior libre de cortes, uno en el medio y dos en el inferior del
lado derecho. Y en el izquierdo ninguno en el superior y uno en el
inferior.

8- 5 TINCIONES DE RUTINA
• H. E.
Y en el caso de sospecha de patología:
• Tricrómico de Masson
• Pas
• Plata Metanamida
• Reticulina

9 - ESTUDIO ABDOMINAL

9-1 EXAMEN EXTERNO

9-1-1 SITUACION
Anatómicamente, el abdomen presenta visto frontalmente y
después de trazar dos líneas imaginarias, que se corten a nivel del
ombligo, las siguientes regiones anatómicas:

1 - Región supraumbilical
• Epigastrio
• Hipocondrio derecho
• Hipocondrio izquierdo

2 - Región umbilical
• Mesogastrio
• Flanco derecho
• Flanco izquierdo

3 - Región infraumbilical
• Hipogastrio
• Fosa ilíaca derecha
• Fosa ilíaca izquierda
Una vez estudiada la cara anterior del abdomen deberemos girar
el cadáver 90 grados sobre sus flancos para examinar la cara posterior,
esta presenta:
• Fosa renal derecha
• Fosa renal izquierda
• Región sacra

9-1-2 ASPECTO
Según su forma el abdomen puede ser:
• Liso
• Globuloso
• Excavado

9-1-3 ESTADO DE LA PIEL
Debemos observar si existen:
• Cambios de color, livideces post-mortem
• Petequias
• Heridas
• Ulceras
• Tumores
• Edema
• Cicatrices
• Señas particulares (tatuajes) etc.

9-1-4 PALPACION
Se hará minuciosamente buscando:
• Nódulos linfáticos
• Integridad de la pared muscular abdominal
• Hernias
• Tumores
• Oleada ascítica

9-2 EXAMEN INTERNO

9-2-1 APERTURA E INSPECCION
Desde el borde de la apófixis xifoides del esternón, se debe de
efectuar una incisión medial que rodee la región umbilical por la
izquierda. Primero efectuaremos una pequeña incisión, lo
suficientemente grande para introducir en ella los dedos índice y medio
en forma de V, con la cara palmar hacia arriba para separar la pared
abdominal de los órganos del abdomen, pudiendo entonces agrandar la
incisión hasta la sínfisis del pubis
Si encontramos líquido en la cavidad abdominal, deben tomarse
muestras para bacteriología, en las condiciones más estériles posibles,
tomar muestras en un frasco estéril para estudiar sedimento y densidad,
estudio citológico y tratar de absorber con una esponja el líquido restante
y medirlo escurriendo esta, en un recipiente con escala de medidas.
Si existen cicatrices quirúrgicas estas deben de ser examinadas,
medidas y estudiadas con detenimiento
Separaremos después la pared torácica de la abdominal separando
el diafragma de su inserción costal.
El grosor del panículo adiposo debe medirse a nivel del borde de
la incisión abdominal.
La parte superior del abdomen estará ocupada por el hígado y el
resto por el epiplon, que nos oculta los demás órganos abdominales.

HIGADO
El aspecto normal del hígado debe de ser liso, brillante y rojizo,
traspasando la línea media abdominal.
En ocasiones las costillas dejan su impronta sobre él, debemos de
descartar la presencia de, nódulos, quistes, etc.

EPIPLON 
Presenta un aspecto ligeramente nodular, fino, amarillo de
consistencia blanda. Debe de comprobarse su estado, cicatrices,
adherencias, nódulos etc.

INTESTINO
Al levantar el epiplon nos quedan a la vista las asas intestinales.
Deben de presentar un aspecto brillante, suavemente violáceo. Los
cambios de coloración sobre todo hacia tonos oscuros deben hacernos
pensar en isquemia o hemorragia intestinal. No deben aparecer
exudados en superficie, soluciones de continuidad, ni adherencias entre
ellas.

9-3 EXTRACION DE ORGANOS
INTESTINO.
Debemos de buscar la salida del duodeno del retroperitoneo,
(asa fija, o ángulo de Treitz) y efectuar allí la separación, después de
atar los bordes con una separación de unos 5 centímetros para evitar
que las heces nos inunden el campo. Con el bisturí separaremos todo el
intestino de su inserción mesentérica. Al llegar al ciego y al apéndice
cecal seguir hacia arriba (despega fácilmente) hasta llegar al ángulo
hepático, a partir de allí puede producirse alguna dificultad ya que en
ocasiones el estómago se
encuentra en íntimo contacto con él. Debemos seguir su trayecto que no
presenta gran dificultad hasta encima de la ampolla rectal donde
volveremos a cortar después de controlar los bordes del mismo modo
que en la zona del asa fija.
.
El mesenterio reposa en forma de abanico en la cavidad
abdominal. Si lo levantamos suavemente de las estructuras subyacentes
encontraremos en este camino ascendente el duodeno y el páncreas
con lo que haremos lo mismo. Esto nos permitirá, ver los órganos
retroperitoneales y los grandes vasos en su descenso por el abdomen.
Haremos la separación por encima de los vasos renales. De este modo
nos quedaran bien separados y definidos el paquete digestivo del génitourinario.
Cortando la inserción diafragmática y separando el paquete vascular
podemos extraer en un bloque:
• hígado
• estómago
• duodeno
• meso
• páncreas
• bazo

9- 4 ESTUDIO

9- 4 -1 INTESTINO
El intestino debe de ser abierto, estudiando el color y la
consistencia de las heces y después de lavarse cuidadosamente
descartar la presencia de parásitos, sangre, pólipos, tumores, úlceras,
divertículos, etc.


9 – 4 - 2 MESENTERIO
El mesenterio debe de ser estudiado, además de la inspección
visual, debe de ser palpado cuidadosamente para descartar la presencia
de tumores y ganglios. Después deben de abrirse los vasos hasta las
ramas mas finas para descartar la presencia de trombos.

9- 4- 3 DUODENO
A continuación analizaremos el aspecto externo del duodeno y su
consistencia, para a continuación abrirlo hasta el píloro. Estudiaremos su
contenido, aspecto, color y consistencia, se lavará suavemente con
agua y a continuación se estudiará el aspecto de la mucosa, sus
pliegues, accidentes naturales, como la papila de la ampolla de Water,
presencia de erosiones, úlceras y tumores.

9 - 4 - 4 VIAS BILIARES
Deben de ser abiertas desde la papila en sentido ascendente. Al
llegar al cístico encontraremos las válvulas que nos dificultarán la tarea.
Debemos de valorar el color y la consistencia, la presencia de arenillas,
cálculos, tumores, después se levantará con disección roma la vesícula
del lecho hepático, ya que es un lugar frecuente de tumores.

9- 4 - 5 SISTEMA PORTA
Una vez levantada la vesícula del lecho hepático, entre esta y el
lóbulo caudado podemos ver por transparencia la vena porta. Para
abrirlo debemos efectuar un ojal y seguir su trayecto hasta el bazo (rama
esplénica). Valoraremos la presencia de trombos y dilataciones.
Igualmente debemos seguir el resto de sus ramas hacia estómago e
intestino.

9 - 4- 6 ESTOMAGO
Se estudiará su aspecto externo, para abrirlo lo haremos por la
curvatura mayor, ya que en la menor suelen asentar las lesiones
ulcerosas.
Estudiaremos su contenido, consistencia, pliegues, erosiones,
úlceras, cicatrices y tumores. A nivel de cardias debemos valorar la
presencia o no de varices y si la mucosa gástrica se hernia hacia el
esófago.

9- 4 - 7 HIGADO
Ya hemos dicho que el aspecto del hígado debe de ser liso
brillante y rojizo, traspasando la línea media. Su peso esta alrededor de
1600 gr. Su separación debe hacerse por los vasos del hilio.
Está dividido en su cara superior en dos grandes lóbulos, derecho
e izdo. Toda alteración de la superficie, cicatrices, nódulos, únicos o
múltiples, umbilicados o no debe de ser reseñada. En la parte posterior
debe de abrirse la cava y en la postero-superior las suprahepáticas, en
ellas debemos valorar la presencia de trombos.
Los cortes del hígado deben de hacerse de modo que se realicen
a través de ambos lóbulos decho. e izdo. En un corte continuo
deslizando el cuchillo suavemente que no debe empañarse. La
superficie del corte debe de ser lisa, la presencia de quistes u nódulos
debe de ser valorada. La coloración no debe de ser ni amarilla
(esteatosis) ni naranja (hierro) ni verde (bilis). La consistencia es media y
no debe de manar sangre al corte.

9- 4- 8 BAZO
Tiene un peso de 110 gr. Pudiendo llegar hasta los 200 gr. Su
cápsula suavemente rugosa, mate con una coloración granate oscuro
alternando con áreas blanquecinas. Al corte la consistencia es media,
finamente granular, destacando sobre el fondo oscuro un punteado
blanquecino mas o menos prominente. Al deslizar un cuchillo en bisel
por su superficie no debe de arrastrarse barro esplénico.
Debemos de valorar, la presencia de cicatrices, tumores, etc.
A nivel del hilio pueden encontrarse la presencia de bazos
supernumerarios.

9- 4- 9 PANCREAS
Es un órgano alargado, de unos 90grs. De peso, rodeado por
grasa abundante. De coloración gris sucio, con áreas amarillentas,
nodular, al corte la consistencia es firme y el dibujo también nodular
entremezclándose nodulillos grasos. Un aumento de la consistencia es
patológico, como también lo es una coloración oscura.
Su disección es a veces dificultosa, por la firme adherencia de los
lobulillos grasos a la superficie del páncreas y sobre todo a la 2º porción
del duodeno.


10 - ESTUDIO GENITO-URINARIO

10-1 INSPECCION
Una vez extraído el paquete abdominal en el retroperitoneo
podemos observar el bloque génito-urinario. Debemos inspeccionar la
presencia de hemorragia, tumores, malformaciones, presencia de
testículos en la cavidad etc.

10 - 2 EXTRACCION
Colocándose el prosector desde el lado contrario se hará una
única incisión levantando suavemente el riñón contrario con un profundo
corte hasta que se sienta el hueso raquídeo, se prolongará la incisión en
los tejidos blandos y planos musculares hasta el sacro. Una vez liberado
uno de los lados deberá hacerse exactamente lo mismo con el otro.
Cortaremos entonces el paquete vásculo-nervioso de la región
ilíaca.
Tras la sínfisis del pubis buscaremos la vejiga urinaria desde la
cara anterior del abdomen despegándola suavemente con los dedos y
después buscaremos tras de ella la forma de despegar el recto con
movimientos más enérgicos, hasta que bajo ellos pase ampliamente la
mano del prosector.
Colocando entonces nuestro dedo sobre la pared aórtica
separaremos por completo el bloque del raquis, y por la parte mas
caudal cortaremos bajo la próstata si es un varón, o bajo el cervix uterino
si es mujer fácilmente reconocibles por su consistencia a la palpación,
para, a continuación cortar la ampolla rectal.
Procederemos entonces a extraer los testículos, si se trata de un
varón tras ampliar la apertura del anillo inguinal y deslizándolos a su
través.

10- 3 DISECCION

10- 3 -1 SUPRARRENALES
Se encuentran situadas en el trayecto venoso la derecha a nivel
de la rama suprarrenal derecha y la izquierda en el trayecto de la vena
renal izquierda, por su consistencia mucho mas firme, que la grasa que
las rodea, se palpan mas que se ven, por lo que conviene, sobre todo a
los principiantes extraerlas al principio para evitar su perdida. Pesan
apenas 4 gr. De aspecto piramidal de escasa altura presentan una
superficie lisa, al corte de consistencia firme, el aspecto es triangular,
con una buena diferenciación córtico-medular que presenta una
coloración más amarillenta en la zona capsular. La zona medular es muy
frecuente que se encuentre lisada, vacía, lo que llevó a los antiguos
anatómicos a llamarlas cápsulas suprarrenales.
Debemos valorar cambios de peso, forma, nódulos, tumores, etc.

10 –3 - 2 RIÑONES
Se encuentran rodeados de grasa, para su completa extracción,
haremos una pequeña incisión en su superficie, y con las pinzas de
dientes, despegaremos suavemente la cápsula, que en condiciones
normales debe de separarse fácilmente.
El riñón presenta un característico aspecto de haba gigantesca de
superficie lisa, aunque algunos aún mantienen su lobulación fetal. Su
peso alcanza los 180 gr.. Para efectuar el corte, deberemos hacerlo por
el borde externo, por el eje longitudinal mayor. Procurando que sea
exactamente por la zona medial del riñón para que quede perfectamente
la pelvis renal. Al corte la diferenciación córtico-medular es obvia. La
grasa infiltra en ocasiones la pelvis.
En los adultos es muy frecuente la presencia de formaciones
quísticas. Debemos de considerarlas al abrir los riñones para evitar que
el contenido de los mismos no salpique al prosector o a su ayudante.
Debemos de valorar todo cambio de coloración que no sea el
rojizo, así como cambios de consistencia, tumores, quistes, cicatrices, y
a nivel de la pelvis la presencia de posibles cálculos.

10 – 3 - 4 URETERES
Si con una gasa desde el hilio renal seguimos su trayecto este se
separa fácilmente de las estructuras vecinas. Lo abriremos desde la
pelvis a su desembocadura en el trígono vesical
Debemos de valorar la presencia de arenillas, cálculos, estenosis,
tumores, etc.

10- 3 - 5 VEJIGA
Debemos de valorar, forma, y tamaño. Se hará su apertura a
través de la uretra, en el caso del hombre a través de la próstata.
Debemos de valorar el estado de la mucosa, la presencia de
erosiones, cálculos, tumores, cicatrices.

10 –3 - 6 PROSTATA
Es un órgano de unos 28 gr. Del tamaño y la forma de una
castaña, de superficie lisa y de consistencia firme.
Debemos de valorar los cambios de tamaño, consistencia,
presencia de nódulos, quistes, etc.
Es importante estudiar el plexo periprostático para descartar la
presencia de trombos en esas venas.

10- 3 -7 URETRA
Debemos de estudiar al menos con una sonda su permeabilidad.

10 – 3 - 8 TESTICULOS
De coloración nacarada en superficie, lisa, un peso de 16 gr. De
consistencia blanda.
Además de valorar la presencia de tumores, cicatrices etc.
Debemos de valorar al morder la superficie de corte con la pinza la
presencia de material filante que traduce la presencia de túbulos
espermáticos bien configurados.

10 – 3 - 9 UTERO Y ANEJOS
Las mujeres presentan tras la vejiga el útero, en forma de pera
invertida, de coloración sonrosada. La superficie es lisa, la consistencia
firme. A ambos lados podemos observar las trompas y los ovarios.
El útero debemos de abrirlo a través del cervix por la cara anterior
siguiendo la incisión hacia los cuernos uterinos. Debemos de valorar la
presencia de erosiones, ulceras, tumores, cicatrices, quistes etc.
En cuanto a los anejos de unos 4 gr. De peso de forma ovalada
debemos de valorar, aumentos de tamaño, quistes, tumores, cicatrices
etc.

10 – 3 - 10 RECTO
Una vez abierto debemos de proceder a su estudio de la misma
forma que el resto del intestino.

10 - 4 GRANDES VASOS ABDOMINALES
La vena cava desciende por delante y por la derecha de la arteria
aorta. Así pues para su estudio deberemos abrir la cava por delante con
todas sus ramas y después por detrás la aorta.
En los grandes vasos debemos de valorar la presencia o no de
material tromboembólico, y en la aorta además la presencia de
arteriosclerosis, aneurismas etc.

10- 5 TOMA DE MUESTRAS
Debemos de tomar muestras de todo lo que nos pueda sugerir
patología, pero aun en el caso de que todo sea aparentemente normal
se deben tomar muestras representativas de cada uno de los órganos
estudiados, diferenciándolos según izdo, decho, o centro. En general
debemos de tomar muestras de:
• Estómago: cardias, cuerpo, píloro
• Duodeno
• Intestino: al menos una muestra por cada segmento
• Hígado: cortical, parenquima e hilio
• Bazo: corteza, parenquima, hilio
• Páncreas: cabeza, cuerpo, cola
• Suprarrenales: cortical y medular en un solo corte
• Riñones: cortical y medular
• Testículos
• Próstata
• Utero: endometrio, miometrio, cercix
• Anejos: ovario y trompa
• Vasos; cortes transversales
Las muestras deben de ser fijadas en formol tamponado al 10%
En caso de duda de tumor de partes blandas, o de origen
desconocido, así como, ante la sospecha de enfermedad metabólica,
deben de tomarse muestras para microscopía electrónica y para
congelación
No olvidar tomar muestras para estudio bacteriológico en caso de
sospecha de un proceso inflamatorio, aunque pasadas las dos horas del
exitus, y del estado de conservación del cuerpo, su eficacia es
cuestionable .
En el caso de cálculos debemos tomar muestras de los mismos para
estudio bioquímico

10 – 6 TECNICAS DE RUTINA
• Intestino – H.E.
• Hígado – H.E., aunque como en todo órgano, de frecuente patología
funcional debe valorarse por el Patólogo responsable la necesidad de
efectuar Tricrómico, Azul Victoria, Perls
• Bazo – H.E.
• Páncreas –H.E.
• Suprarrenales – H.E.
• Riñones – H.E., deben aplicarse los mismos criterios que en el hígado
efectuando en este caso: Tricrómico, Plata, Metanamina, PAS y Rojo
Congo.
• Vías urinarias – H.E.
• Genitales – H.E.

11 DOCUMENTOS ANEXOS
• Hoja de solicitud de Necropsia
• Documento de consentimiento familiar
 

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