La muerte, medicina legal

      Desde un punto de vista simplista, la muerte puede definirse como el fin de la vida. Sin embargo, el anatomopatólogo distingue muerte somática y muerte celular; el médico legista considera muerte aparente y muerte real; el jurista acepta, a falta de la prueba que representa el cadáver, el criterio de presunción de muerte, y para todos, el avance tecnológico de la medicina ha introducido el concepto clínico de muerte cerebral, también llamada muerte neurológica (véase el cuadro 9.1).

En esta obra, el tema se enfocará en sus aspectos médicos, medicolegales y jurídicos.

ASPECTOS MÉDICOS

Para definir la muerte y considerar sus tipos conviene explicar el ciclo del oxígeno, como mecanismo que mantiene la vida.

El mecanismo por el cual el oxígeno llega a los tejidos comprende cuatro niveles orgánicos:

a) Centros vitales en el bulbo raquídeo, que mantienen los movimientos respiratorios y cardiacos.

Muerte

b) Los pulmones que, por una parte, reciben el oxígeno que trae el aire inspirado y, por otra, eliminan el bióxido de carbono y otros productos de desecho que son expelidos por el aire espirado.

c) La sangre, por medio de los glóbulos rojos, se encarga de transportar el oxígeno a las células de todos los tejidos, y de ellas toma el bióxido de carbono y los productos de desecho.

d) El corazón y los vasos sanguíneos impulsan y conducen la sangre de los pulmones a los tejidos, y de éstos nuevamente a los pulmones.

En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de la circulación, la respiración y el sistema nervioso central, los cuales mantienen el ciclo de oxígeno. El objetivo último del impulso vital es la oxigenación de los tejidos.

TIPOS ANATÓMICOS DE MUERTE

La muerte somática es la detención irreversible de la funciones vitales del individuo en conjunto. La muerte celular, en cambio, es el cese de la vida en el nivel de cada uno de los componentes celulares del organismo.

Cuadro 9.1. Tipos de muerte

Anatómico	Medicolegal	Clínico	Jurídico
Muerte somática	Muerte aparente	Estado vegetativo crónico persistente	Presunción de muerte
Muerte celular	Muerte real	Muerte cerebral Muerte	Muerte

En efecto, la vida no se extingue al mismo tiempo en todos los tejidos. Así, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta por espacio de treinta horas, y los espermatozoides durante cien horas. También puede observarse peristaltismo en los intestinos de la persona que acaba de morir.

Por otra parte, durante las primeras horas del intervalo postmortem algunos tejidos conservan la capacidad de reaccionar ante estímulos mecánicos, eléctricos y químicos, condición ésta que se conoce como reacción supravital. Se utiliza en la determinación de la hora de la muerte, como se explica en el capítulo 14.

TIPOS CLÍNICOS DE MUERTE

Jennet y Plum denominaron estado vegetativo crónico persistente a la condición del individuo que debido a un severo daño del cerebro queda privado de toda actividad mental superior, pero conserva la actividad espontánea de la respiración y de la circulación.

Antes de la década de los sesenta, el paciente en ese estado vegetativo solamente tenía la perspectiva de la muerte somática en cuanto cesara la actividad espontánea del corazón y de los pulmones. A partir de entonces, gracias a la aparición de complejos métodos de respiración y circulación artificiales, surgió la alternativa de la muerte cerebral.

Cuadro 9.2. Causas del coma sobrepesado

Afecciones	Porcentaje
Procesos vasculares, como hemorragias cerebromeníngeas o inundación ventricular	22.50
Complicaciones neuroquirúrgicas del encéfalo o médula	21.25
Ruptura de neoformaciones vasculares, con hemorragia  intracerebral o inundación ventricular	16.25
Traumatismos craneoencefálicos	13.75
Eclampsia, accidentes broncoscópicos, etcétera	10.00
Procesos expansivos y compresivos intracraneanos	8.75
Colapso cardiorrespiratorio transoperatorio	5.00
Procesos encefalíticos	2.50

Los precursores de este concepto fueron Mollaret y Goulon, en 1959. La llamaron coma sobrepasado y lo definieron como la "abolición total de las funciones de la vida de relación y de las funciones de la vida vegetativa". Se le otorgó "una significación clínica" y una "instancia última" (véase cuadro 9.2) .

Tiene significación clínica porque la sobrevida sólo es posible por medios artificiales como los que se enumeran a continuación:

a) Técnica de control de la respiración artificial, que pueden ser eficaces durante un tiempo prolongado.

b) Técnica de control de la circulación, como la perfusión de noradrenalina, que son eficaces por tiempo limitado.

c) Técnicas de corrección de los desequilibrios electrolíticos del medio interno, que pueden ser útiles durante largo tiempo.

d) Técnicas de regulación de la hipertermia, eficaces por tiempo moderado.

Es una instancia última porque el médico asume el derecho de fijar el momento de la extinción de esa sobrevida artificial. Para ello le basta con interrumpir el control de la circulación y de la respiración.

La muerte cerebral es un término introducido en la jerga médica a partir de los años 60, del cual son sinónimos muerte neurológica y muerte encefálica. Puede definirse como "el cese irreversible del funcionamiento del cerebro (incluyendo el tronco cerebral), comprobado por normas aceptadas de la práctica médica, y en el cual la circulación y la respiración solamente pueden mantenerse por medios artificiales o extraordinarios".

Para el Comité Ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard (1968), los criterios para el diagnóstico de esta condición son:

1. Ausencia absoluta de respuesta a estímulos externos. Los estímulos más intensos no deben despertar respuesta, ni siquiera aceleración de la respiración.

2. Ausencia de movimientos espontáneos y de movimientos respiratorios. Debe verificarse por observación no menor de una hora. Si se mantiene bajo respirador mecánico, se interrumpe durante tres minutos y se observa si hay algún esfuerzo por respirar espontáneamente.

3. Ausencia de reflejos. Interesan no sólo los reflejos osteotendinosos, sino también los reflejos profundos:

a) Pupila dilatada, sin respuesta a estímulos luminosos.

b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulación auditiva con agua helada.

c) Falta de reflejo corneal y faríngeo.

d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos.

e) No debe haber evidencia de actividad  postural.

4. Electroencefalograma isoeléctrico. Para que el trazado plano tenga valor diagnóstico, debe comprobarse: a) que los electrodos estén en la posición correcta; b) que el aparato no tenga desperfectos; c) que el técnico sea competente. Además, es indispensable descartar hipotermia (temperatura corporal por debajo de 32.2° C) y depresión del sistema nervioso central por barbitúricos. El examen debe repetirse a las 24 horas.

Con posterioridad a esos criterios se ha demostrado que el traumatismo cerebral puede acompañarse de un electroencefalograma plano o casi plano, y más tarde retornar a la normalidad completa. Por esta razón se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de ellos es la ausencia de circulación intracraneana. Para documentarla se ha empleado la angiografía con medio de contraste y la angiografía por perfusión de material radiactivo.

La angiografía con medio de contraste tiene el inconveniente de ser un método invasivo y de exponer al paciente a los efectos tóxicos de las sustancias yodadas que se utilizan. Por su parte, la angiografía con material radiactivo que emplea technetium 99m (Kuni y Rogge, 1986), ha adquirido gran popularidad debido a que se trata de un método no invasivo y portátil. Sin embargo, se le ha criticado por no ser cuantitativo ni permitir la visualización de la circulación de la fosa posterior.

La tomografía computarizada con xenón es una técnica relativamente nueva que combina la información anatómica de la tomografía con la medida de la circulación local del cerebro (Darby, Yonas, Gur y Latchaw, 1987). Se obtiene una serie de imágenes durante la inhalación de xenón estable, un gas radiopaco inerte y libremente difusible.

La muerte cerebral es una entidad de carácter artificial, creada por la tecnología médica, con el propósito de mantener la oxigenación en órganos destinados a trasplante. El periodo de muerte cerebral empieza en el momento en que es necesario recurrir a los medios artificiales (extraordinarios, según algunos autores) para mantener la respiración (respirador mecánico) y la circulación (noradrenalina o dopamina). Conviene verificar esta condición mediante la prueba de la apnea, o sea la ausencia de respiración espontánea durante la interrupción del respirador por tres minutos.

Debe recordarse el clásico caso de Karen Ann Quinlan, una muchacha estadounidense de 21 años de edad que cayó en coma irreversible después de ingerir una mezcla de gin y tranquilizantes durante una fiesta, celebrada el 14 de abril de 1975. Después de un polémico trámite judicial, sus padres lograron que se desconectara el respirador mecánico para dejarla morir. Sin embargo, la joven siguió respirando espontáneamente durante diez años más hasta su muerte. Esto demostró que sufría daño cerebral severo con estado vegetativo crónico persistente, y no una muerte neurológica como se creyó al principio.

Debido a la necesidad de extraer los órganos para trasplante en un medio aséptico, el cuerpo del donador debe ser trasladado a un quirófano, donde el médico anestesiólogo mantiene la oxigenación. Para algunos, esta medida es motivo de confusión, y en ocasiones hasta se malinterpreta que una vez extraídos los órganos útiles se desconecten los medios artificiales y se traslade el cuerpo a la morgue. A1 respecto, debe recordarse que se trata de un cadáver desde el momento en que su corazón dejó de latir y sus pulmones de movilizarse espontáneamente, e instruir sobre esta situación al personal subalterno de la sala de operaciones.

El otro aspecto que se ha de tener en cuenta es la hora de la muerte que debe indicarse en el certificado de defunción. Esa hora corresponde al momento en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para mantener la respiración y la circulación. A partir de entonces se está ante un cadáver sometido a oxigenación de sus órganos, para fines de trasplante.

Las confusiones en torno al concepto de muerte cerebral o sus sinónimos, muerte encefálica y muerte neurológica, son de carácter semántico. En realidad, no se trata de una variedad de muerte, sino de una variedad de sobrevida artificial.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN NIÑOS

Se considera que el cerebro del niño es más resistente. Una indicación especial merecen los recién nacidos, en quienes el criterio de muerte cerebral sólo puede establecerse después de siete días de sufrido el traumatismo neurológico. Durante los primeros siete días de vida es difícil establecer la causa probable de coma, e incierta la validez de las pruebas de laboratorio. Estos problemas se acentúan en los prematuros.

Por estas razones, los criterios que se expondrán son aplicables sólo a lactantes y niños hasta cinco años de edad.

Historia clínica. Deben establecerse en especial los trastornos tóxicos y metabólicos, drogas hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensión y condiciones remediables quirúrgicamente.

Examen físico. Debe llevarse a cabo de modo cuidadoso a fin de determinar la falla de la función cerebral.

a) Deben coexistir coma y apnea. El paciente debe mostrar pérdida completa de la conciencia, de la vocalización y la actividad volitiva.

b) Ausencia de la función del tronco cerebral, que se define a partir de los siguientes datos:

Pupilas dilatadas que no responden a la luz; ausencia de movimientos espontáneos de los ojos y de aquellos inducidos normalmente por pruebas oculocefálicas y calóricas; ausencia de movimientos de musculatura bulbar, incluyendo músculos faciales y orofaríngeos, y ausencia de reflejos corneal, de tos y de succión; ausencia de movimientos respiratorios.

c) El paciente no debe estar hipotérmico  ni hipotenso, de acuerdo con la edad.

d) Debe haber flaccidez en el tono y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos.

e) Los resultados del examen han de permanecer consistentes con muerte cerebral durante todo el periodo de observación y pruebas.

Periodos de observación de acuerdo con la edad. Los periodos de observación son:

Entre 7 días y 2 meses: dos electroencefalogramas con un intervalo de 48 horas.

Entre 2 meses y un año: dos electroencefalogramas con un intervalo no menor de 24 horas.

Mayor de un año de edad: periodo de observación de por lo menos 12 horas.

Si existe una condición irreversible, el examen de gabinete no es necesario.

Electroencefalograma. Deben efectuarse mediante técnicas estandarizadas para la determinación de muerte cerebral, con un periodo no menor de treinta minutos (es necesario recordar que la distancia entre los electrodos debe disminuir en proporción al tamaño de la cabeza del paciente). La prueba es confiable si se correlaciona con la evaluación clínica y se emplea una técnica satisfactoria.

Angiografía cerebral por material radiactivo. Confirma la muerte cerebral cuando no se visualiza la circulación cerebral en las arterias del polígono de Willys, aunque puedan visualizare en algún grado los senos venosos intracraneanos. La validez de esta prueba en lactantes menores de dos meses aún se encuentra en estudio, lo mismo que la tomografía computarizada con xenón, la determinación de la velocidad de la circulación cerebral por Doppler, etcétera.

ASPECTOS MEDICOLEGALES

TIPOS MEDICOLEGALES DE MUERTE

Al médico legista corresponde distinguir entre muerte aparente y muerte real. La muerte aparente consiste en pérdida del conocimiento e inmovilidad, con actividad mínima o cese transitorio de la circulación y de la respiración.

Es una condición reversible si se efectúan maniobras oportunas de reanimación. Se ha observado en víctimas de asfixia, síncope, intoxicación por barbitúricos, apoplejía, electrocución e hipotermia.

La muerte real, también llamada muerte verdadera, se ha definido como el cese irreversible de la circulación, la respiración y el sistema nervioso central. Esa detención no siempre es simultánea en los tres sistemas. Por ejemplo, en anestesiología es conocido el efecto de algunos fármacos que producen paro respiratorio, mientras el corazón sigue latiendo durante algún tiempo. En ciertas enfermedades del corazón puede sobrevenir primero el paro de este órgano, el cual, debido a su repercusión inmediata sobre la función respiratoria, a menudo se engloba bajo la denominación común de paro cardiorrespiratorio. En cualquier caso resulta afectado el sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la falta de oxígeno.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MUERTE

En realidad, de acuerdo con Thoinot, la muerte es un proceso que afecta al organismo en conjunto. De los tres sistemas orgánicos que intervienen en la preservación de la vida, derivan los signos que permiten diagnosticar clínicamente la muerte. De este modo, distinguiremos: a) signos del sistema nervioso central; b) signos del aparato circulatorio, y c) signos del aparato respiratorio.

Signos del sistema nervioso central.. Incluyen pérdida del conocimiento, inmovilidad, flacidez y blandura de los músculos, pérdida de los reflejos osteontendinosos y profundos y relajación de los esfínteres. En la práctica interesa comprobar la ausencia de los reflejos oculares con dilatación de las pupilas.

Signos del aparato circulatorio. Derivan del cese del funcionamiento del corazón.

Silencio cardiaco. Se comprueba mediante auscultación, durante cinco minutos, en cada uno de los cuatro focos precordiales. Constituye el signo de Bouchut.

Ausencia de halo inflamatorio en quemadura. Para ello se aplica algún objeto incandescente sobre el costado del tórax o la planta del pie. Si el individuo está muerto, no se formará reborde inflamatorio en la zona de quemadura. Es el signo de Lancisi.

Signo de la fluoresceína. Requiere la inyección endovenosa de una solución del colorante fluoresceína (5 gramos en 50 mililitros de agua destilada). Cuando persiste la circulación, la piel y las mucosas se tornarán amarillas y los ojos verdes, como esmeraldas. Es el signo de Icard.

Ausencia de impulsa sistólico en la corriente sanguínea. Puede comprobarse mediante la sección de una vena del pliegue de flexión del codo. Si hay vida, la ,sangre fluirá a presión.

Cuadro 9.3. Comparación de tipos de muerte y estado vegetativo

Función	Estado vegetativo	Muerte cerebral	Muerte real
Cerebral	Daño severo	Daño severo (EEG plano)	Abolida (EEG plano)
Circulatoria	(EEG plano)	Artificial	Abolida
Respiratoria	Espontánea Espontánea	Artificial	Abolida

Signos del aparato respiratorio. Consisten

en la comprobación de la columna de aire circulante por medio del funcionamiento de los pulmones.

Ausencia del murmullo respiratorio. Para ello se ausculta sobre la tráquea, inmediatamente por encima de la horquilla del esternón. Cuando hay vida, se escuchará el paso del aire.

Ausencia de soplo nasal. Se comprueba por la falta de aliento que empañe una superficie brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Puede emplearse un espejo o el dorso del tambor metálico del estetoscopio. Es el signo de Winslow.

Neumatoscopia o signo del hidrógeno sulfurado. Es la comprobación de la salida de gases de azufre a través de los orificios nasales. Se trata, en especial, de hidrógeno sulfurado que se origina por la putrefacción postmortem, y cuyo inicio tiene lugar en los intestinos. Para su demostración se emplea un pedazo de papel en el cual se han hecho unos trazos con acetato de plomo, que es incoloro. Los gases de azufre transforman el acetato en sulfuro de plomo, que es negro.

Las similitudes y diferencias entre estado vegetativo, muerte cerebral y muerte real pueden sintetizarse de la forma que se muestra en el cuadro 9.3.

ASPECTOS JURÍDICOS

La legislación civil de Costa Rica obliga a toda persona física a tener un nombre que la identifique, y también le otorga el derecho de poseer su domicilio. Como tal se considera el lugar donde ha establecido la sede principal de sus negocios e intereses, o a falta de éstos, el lugar en que se halle.

Si desaparece del domicilio se presume su ausencia. Sobre la posibilidad de que el ausente haya fallecido, el derecho establece los siguientes períodos: a) presunción de ausencia; b) declaración de ausencia, c) presunción de muerte, d) terminación de la persona física.

Presunción de ausencia. Las medidas que han de tomarse son de carácter provisional para resolver los problemas más urgentes, porque se supone que en cualquier momento el individuo puede regresar o, al menos, tenerse noticias suyas.

En caso de urgencia y a solicitud de la parte interesada o de la Procuraduría General de la República, o de haber poder que caducó o fuere insuficiente, se debe nombrar un curador para la administración de determinado negocio o de todos ellos, si es necesario.

Declaración de ausencia. Una vez transcurridos dos años a partir del día en que desapareció o desde sus últimas noticias, cualquier interesado puede pedir tal declaración.

Si hubiese dejado apoderado general, el plazo se extiende a diez años. En caso de que las últimas noticias fuesen de grave enfermedad o peligro de muerte, los plazos mencionados se reducirán a la mitad.

La reaparición del ausente o las noticias sobre su existencia traerán el cese de los efectos de la declaración de ausencia.

Presunción de muerte. Se declarará por gestión de parte interesada cuando la ausencia ha sido continua durante veinte años, contados a partir de su desaparición, o diez años desde la declaración de ausencia o de los últimos años, o si se considera que el ausente ha cumplido ochenta años de edad.

Mediante esta declaración, los herederos entrarán en posesión definitiva de los bienes.